Pikkukeskosten ennuste on parantunut erityisesti korkean tulotason maissa siten, että 1960-luvulla heistä selvisi elossa noin 40% ja nykyään noin 90%. Merkittävä osa ennusteen parantumisessa on ollut keskosen tehohoidon määrätietoisessa kehittämisessä. Esimerkiksi Suomessa voidaan arvioida olevan elossa yli 15 000 aikuisikään ehtinyttä ”entistä pikkukeskosta”, jotka ovat syntyneet vastasyntyneen tehohoidon aikakaudella. Ensimmäiset nykyaikaisen tehohoidon kokeneet pikkukeskossukupolvet ovat vasta nyt tulossa keski-ikään.
Tänä päivänä Suomessa syntyy vuosittain lähes 400 lasta pikkukeskosena. Pikkukeskosuuden myöhäisvaikutusten selvittäminen onkin erityisen ajankohtaista, koska keskosten hoidon edistymisen myötä myös kaikkein pienimmät, ns. mikrokeskoset, jäävät todennäköisemmin henkiin. Samalla vakavien komplikaatioiden riski kasvaa, sillä juuri nämä vauvat ovat haavoittuvaisimpia monille elämän alkuvaiheen vaikeuksille. Keskosen syntyessä hyvin ennenaikaisena elinten rakenne on vielä epäkypsä, eivätkä olosuhteet kohdun ulkopuolella ole yhtäläiset ja ideaaliset kehitykselle.
Tutkimukseni kohteena on ennenaikaiseen syntymään liittyvät myöhäismuutokset silmän rakenteissa ja toiminnassa. Tutkimukseni on osa ”Pikkukeskosen terveys aikuisiässä” -tutkimusta ( Helsinki Study of Very Low Birth Weight Adults), jonka tutkittavat ovat käyneet ensimmäisessä aikuisiän tutkimuksessa keskimäärin 22-vuotiaina vuosina 2004–2005. Nyt olen kutsunut yhteensä 171 vuosien 1978 ja 1985 välillä alle 1500 gramman painoisena syntynyttä entistä ns. pikkukeskosta tai täysiaikaisena syntynyttä verrokkia jatkotutkimukseen. Käynnissä olevan tutkimuksen tavoitteena on selvittää pikkukeskosena syntyneiden aikuisiän terveyttä ja hyvinvointia ja niihin vaikuttavia tekijöitä ”keski-iän kynnyksellä”, eli 35–40 vuoden iässä.
Silmätutkimus osana laajaa terveydentilan tutkimusta
Terveydentilaa arvioidaan laaja-alaisesti, ja nyt tehtävään kartoitukseen kuuluu ensimmäistä kertaa myös silmätutkimus. Laajan terveydentilan tutkittavia osa-alueita ovat:
- Sydän- ja verisuonitautien, tyypin 2 diabeteksen ja hengityselinsairauksien sekä niiden riskitekijöiden kehittyminen nuoren aikuisen iästä keski-ikään
- Mielenterveyden ja kognitiivisten toimintojen kehittyminen nuoren aikuisen iästä keski-ikään
- Silmän terveys (näköoireet, näkökyky, verkkokalvon ja näköhermon rakenne ja toiminta)
- Elämäntapoihin ja -olosuhteisiin liittyvät tekijät, jotka voivat vaikuttaa edellä kuvattujen sairauksien ja niiden riskitekijöiden kehityskulkuihin
- Raskaushäiriöt ja raskaudenaikaiset olosuhteet, vastasyntyneen komplikaatiot ja motorinen kehitys pikkukeskosena syntymisen ja aikuisiän terveyden välisen yhteyden muovaajina
- Edellä kuvatut sairaudet ja riskitekijät myöhemmän elämän terveyden ja hyvinvoinnin ennustajina keskosina ja täysiaikaisina syntyneiden ryhmiä vertailtaessa
Tutkimuskäyntiin sisältyi yksityiskohtainen terveystarkastus, kestävyyskunnon testi, motoriikan ja kognition testauksia, silmätutkimus sekä erilaisiin kysymyslomakkeisiin vastaamista.
Keskosuuden vaikutuksia silmän rakenteisiin ja näkökykyyn
Keskosen verkkokalvosairaus (ROP, retinopathy of prematurity) on tutkituin keskosuuteen liittyvä silmäongelma. Siinä ennenaikaisuus häiritsee silmän verisuonten kehitystä ja voi hoitamattomana johtaa sokeuttavaan verkkokalvon irtaumaan. Keskosen verkkokalvosairaus on maailmanlaajuisesti suurin näkövammaisuutta aiheuttava tekijä vastasyntyneisyyskaudella. Tätä lievemmätkin tautimuodot voivat häiritä silmän kehitystä ja aiheuttaa näkökykyyn ja rakenteeseen pysyviä muutoksia, joista osa on havaittu vasta nykyaikaisilla kuvantamismenetelmillä tutkittaessa. Keskosuuteen liittyvien silmän rakennepoikkeamien myöhäisvaikutuksia toiminnalliseen näkökykyyn ei kuitenkaan kattavasti vielä tunneta.
Tutkimukseni tavoitteena on selvittää erityisesti verkkokalvon verisuonirakenteita, koska niiden perusteella arvioidaan mm. keskosen verkkokalvosairauden hoitoon käytettävän uuden verisuonikasvutekijöiden estäjän (anti-VEGF) hoitovastetta. On tärkeää tuntea itse keskosuuden vaikutuksia silmän rakenteisiin ja toimintaan, jotta voidaan seurata uuden lääkkeen vaikutuksia silmän kehittymiseen ja toimintaan. Verisuonikasvutekijän estäjän tarkoituksena on estää poikkeavan verisuoniston kehittymistä verkkokalvolle, sillä tämä keskosen verkkokalvotautiin liittyvä verisuonisto ei kasva kuten terveen täysiaikaisena syntyneen vauvan verisuonisto, vaan voi poikkeavalla kasvutavallaan vakavimmillaan aiheuttaa huonoennusteisen verkkokalvon irtauman. Uusimpien tutkimusten perusteella tiedetään, että osalla verisuonikasvutekijän estäjällä hoidetuista potilaista verkkokalvon reunaosien verisuonitus jää kehittymättä. Toisaalta on myös viitteitä, että verisuonituksen kehittyminen aivan verkkokalvon reunaosiin saattaa häiriintyä jo pelkästään keskosuuden vuoksi, ilman että missään vaiheessa olisi todettu hoitoa vaativaa keskosen verkkokalvotautia. On siis tärkeä tunnistaa keskosuuteen liittyvät verisuoniston kehittymisen variaatiot.
Terveyshaasteet aikuisena
Keskosuuteen tiedetään liittyvän suurentunut riski sydän- ja verisuonisairauksille aikuisuudessa. Nyt aloittamani tutkimus pyrkiikin selvittämään, onko keskosuuteen liittyvillä verkkokalvon rakenteellisilla verisuonimuutoksilla vaikutusta sydän- ja verisuonisairauksiin liitettävien verkkokalvon komplikaatioiden syntyyn. Eli ovatko entiset pikkukeskoset erityisen alttiita sydän- ja verisuonisairauksien silmäkomplikaatioille poikkeavan verkkokalvon verisuonipuustonsa vuoksi.
Ennenaikaisesti syntyneillä vastasyntyneisyyskauden komplikaatioita lisäävät melko yleisesti havaittavat hypoksia tai hypoglykemia voivat vaikuttaa näkykykyyn pysyvästi ja monella tapaa. Näköhermon atrofia/hypoplasia tai suurentunut näköhermon keskuskuoppa voivat olla seurausta edellä mainitusta olosuhteista vasta-syntyneisyyskaudella. Niiden vaikutusta toiminnalliseen näköön myöhemmin elämässä ei vielä olla kuitenkaan pystytty täysin selvittämään, mutta juuri nykyaikaisilla kuvantamismenetelmillä voidaan selvittää rakennepoikkeavuuksia aiempaa paremmin. Nämä näköhermon poikkeavuudet voivat vaikuttaa näkökenttään, näöntarkkuuteen, valonarkuuteen, näköaistimuksen prosessointiin (esim. liikkuvan esineen näköaistimukseen), kontrasti- tai värinköön. Näiden vähäistenkin rakenteellisten muutosten tunnistaminen on tärkeää, jotta voidaan jo lapsuusiässä ohjata kuntoutustoimia niistä hyötyville ja vaikuttaa näin jopa elämänvalintoihin.
Fovean (tarkannäkemisen alue keskeisellä verkkokalvolla) rakenteessa on havaittu olevan keskosuuteen liittyviä muutoksia osalla ennenaikaisesti syntyneitä. Fovean keskuskuoppa voi olla matalampi ja verisuonirakenne poikkeava (fovean avaskulaarinen alue puuttuu). Nämä mikroskooppisen pienet muutokset ovat havaittavissa vasta nykyaikaisimmilla kuvantamismenetelmillä (OCTA ja OCT), joilla voidaan tarkastella verkkokalvon eri kerrosten paksuutta ja verisuonten hienorakennetta verkkokalvolla. Poikkeava rakenne foveassa voi vaikuttaa näkökykyyn, mutta ei välttämättä vaikuta esimerkiksi tavallisimmin tutkittavaan näöntarkkuuteen, vaan muihin toiminnallisen näön ominaisuuksiin.
Keskosten hoidon kehittämistavoitteita
Tutkimukseni auttaa kehittämään keskosten hoitoa ja seurantaa sekä vastasyntyneisyyskaudella että aikuisuudessa, jolloin on mahdollista pienentää keskosena syntymiseen liittyviä aikuisiän terveysriskejä. Olisi mielenkiintoista tehdä samanlainen pitkäaikaistutkimus nykypäivän pikkukeskosille, jotka ovat syntyessään vielä pienempiä ja epäkypsempiä kuin mitä tutkimusryhmääni nyt kuuluvat ovat.
Tutkimus on suunniteltu tiiviissä yhteistyössä Norjan teknis-luonnontieteellisen yliopiston (NTNU) lääketieteellisen tiedekunnan NTNU Low Birth Weight Life -tutkimusryhmän kanssa. Suomessa ja Norjassa tutkimukseen osallistuville tehtiin pieniä poikkeuksia lukuun ottamatta samat tutkimukset, ja tutkimustiedot analysoidaan yhdessä. Tämä lisää tutkimustulosten luotettavuutta. Muita tutkimuksen yhteistyökumppaneita ovat Helsingin ja Oulun yliopistot ja yliopistolliset keskussairaalat. Tutkimusryhmä tekee laajaa kansallista ja kansainvälistä yhteistyötä alan muiden tutkijoiden kanssa.
Tutkimukseni ensimmäiset tutkimustulokset tullaan julkaisemaan vuoden 2022 aikana.
Artikkelin kirjoittaja on LL, silmätautien erikoislääkäri Maarit Kulmala, joka toimii osastonlääkärinä Helsingin yliopistollisen sairaalan Silmätautien klinikan lasten silmätautien yksikössä. Maarit Kulmalalle on myönnetty Silmäsäätiön kolmevuotinen väitöskirja-apuraha.
Artikkelin pääkuva: Newborn premature baby being held in father’s hands, Sarahbean/Shutterstock.com
